Piszę na ten temat z perspektywy prawie trzydziestoletniego doświadczenia w pracy w branży farmaceutycznej.
Większość danych na które się powołuję jest dostępna w przestrzeni publicznej. Kwestia polega na prawidłowym połączenia tych faktów i wyciągnięcia właściwych wniosków. Tekst ten jest daleki od publicystyki, ma charakter raczej „szkolny”, zatem czyta się go ciężej. Podzieliłem go na dwie części. W pierwszej omawiam podstawy wyszkolenia i pracy lekarza, w drugiej przechodzę do konkretnych wyliczeń możliwych zarobków lekarzy, na podstawie dostępnych danych.
Ostatnie wydarzenia i ujawniane fakty zarobków (wysokość i sposób pozyskiwania) przyczyniły się do dalszego osłabienia wątłego już prestiżu zawodu lekarza, spadku zaufania do służby zdrowia i obnażyły chaos organizacyjny jednostek budżetowych odpowiedzialnych za kierowanie i nadzorowanie całego systemu ochrony zdrowia. Cały system wynagradzania lekarzy jest wadliwy i korupcjogenny już od zarania jego powołania (Od rządów Pana Buzka – Kasy Chorych, aktualizacji działania służby zdrowia za rządów Pani Kopacz oraz otwarcia rynku na oścież za czasów rządów PiS – kontrakty lekarzy). Opiera się bowiem na kontraktowaniu pracy lekarzy opłacanych ze środków publicznych bez przetargów, bez nadzory właścicielskiego, bez określenia widełek wynagrodzenia i czasu pracy lekarzy.
Zanim przejdziemy do metodologii, wyliczeń i propozycji kwot wynagrodzeń lekarzy w Polsce musimy wyjaśnić kwestie podstawowe. Bez znajomości podstawowych chociażby zasad funkcjonowania systemu ochrony zdrowia skazujemy się na dyskusję, w której ciężko będzie uzyskać sensowną konkluzję.
O tyle jest to potrzebne, o ile osoby postulujące ustalenie wynagrodzenia „godnego” i „sprawiedliwego” opierają się na jakichś niedopowiedzianych przesłankach. Bo określenie „ile” powinno być poprzedzone ustaleniem „za co”, „komu” i „dlaczego”. Jeżeli nie wyznaczymy sobie ram oceny pracy lekarzy, kwoty będą się znacznie różnić. Za przykład tego, co mam na myśli niech świadczy opinia Pani redaktor Karoliny Opolskiej (TVP Info), która twierdzi, że jak lekarz jest dobry, to powinien zarabiać i miliony… . Widzimy, że opinie mogą różnić się od Sasa do Lasa. Tak tego problemu nie rozwiążemy. Bo jak miliony, to ile, a jak nie miliony, to może 8 tysięcy miesięcznie? Dlaczego nie? Obecnie Ministerstwo Zdrowia proponuje maksymalną stawkę 240 zł brutto za godzinę pracy. Czy to dużo? Dojdziemy do tego w drugim artykule. Zwracam uwagę, że ustalenie stawki maksymalnej bez uszczelnienia systemu, zwiększenia kontroli nadzorczej i odpowiedzialności za jej brak, to rozwiązanie połowiczne.
W analizie nie możemy stosować uogólnienia jaskrawych przypadków skrajnych zachowania lekarzy i projektowania ich na wszystkich medyków, choć proceder ten dobrze opisuje patologię systemu i swoistych możliwości jakie otwierają się przed pracownikami służby zdrowia. Patologia polega na połączeniu systemu rynkowego (lekarze na działalności gospodarczej, kontrakty) ze sferą budżetową (poradnie, szpitale podpisujące umowy z lekarzami kontraktowymi). Zaburzenia w wycenie pracy lekarza (zawyżanie stawek, godzin pracy, itp.) prowadzi do drenażu Budżetu Państwa na rzecz prywatnych podmiotów, zatrudnianych bez przetargów i bez jawności ofert. Jest to typowy schemat uwłaszczania się na majątku Państwa, a to znaczy jego obywateli.
Wina jest oczywiście po stronie nadzorcy systemu, czyli Ministerstwie Zdrowia. Te bowiem nie sprawowało prawidłowego nadzoru właścicielskiego. Jak się okazuje, urzędnicy MZ nie znali nawet kontraktów, kwot w podmiotach, za które są odpowiedzialni. Dochodziło do absurdalnych sytuacji, kiedy to zadłużające się szpitale płaciły coraz więcej w postaci wynagrodzeń dla kadry medycznej. Zarządy i Rady Nadzorcze albo były niekompetentne, albo brały udział w procederze, albo korzystały z cichego i niepisanego przyzwolenia lub zaniechania urzędników. Ciężko uwierzyć w to, że nikt nie widział problemu w działaniu sfery, która pochłania miliardy złotych rocznie. Kolejną kwestią jest odpowiedzialność samorządów za ośrodki medyczne. Bowiem i samorządy mogą (prócz Ministerstwa Zdrowia) być założycielami i właścicielami szpitali (patrz Szpital Południowy w Warszawie). Powstaje pytanie, czy Burmistrz, Prezydent są kompetentni do nadzoru nad jednostkami służby zdrowia. Rozproszenie właścicielskie, brak kompetencji nadzorczych, wpływ polityczny, a nie merytoryczny na działanie tych jednostek tworzy klimat korupcjogenny i sprzyja nadużyciom.
No i pytanie konieczne – Czy można liczyć na pomoc samych lekarzy, w tym Naczelnej Izby Lekarskiej w urealnieniu wysokości wynagrodzenia lekarzy i zasadach ich zatrudniania? Cóż, postawa NIL przy ewidentnej porażce pomysłów lekarza ze Szpitala Południowego jest wyjaśniająca. Głosu nie zabierają też pojedynczy lekarze. Raz, że obecna sytuacja może im sprzyjać, dwa, hierarchizacja i lojalność środowiskowa (choćby i wymuszona) są wśród lekarzy bardzo solidne. Obecna sytuacja w służbie zdrowia i rozmowy przedstawicieli medyków z Rządem de facto prowadzą do kolejnych podwyżek dla lekarzy. Fakt, że ustalenie górnej granicy zarobków może z drugiej strony ukrócić możliwości finansowe część lekarzy. Tym zajmę się w następnym artykule.
Jak wygląda edukacja lekarzy i ich pierwsza praca w zawodzie
Niewątpliwie studia medyczne należą do jednych z cięższych. Skala materiału do przyswojenia jest rozległa i wymaga poświęceń, tj. rezygnacji z dużej części życia rodzinnego i towarzyskiego. Ale czy jest to argument do stawiania warunków wynagrodzenia powyżej innych zawodów finansowanych również z Budżetu Państwa? Medycyna to nie jedyne studia wymagające poświęcenia, opanowania dużej wiedzy i nabycia umiejętności. To też nie jedyne studia wymagające od studentów zdolności intelektualnych. Medycy to nie jedyna profesja, i twierdzę, że nie jedyna, która pchnęła ludzkość na drogę rozwoju.
Zatem – jak wygląda przygotowanie do wykonywania zawodu lekarza? Studia medyczne trwają 6 lat, po ich ukończeniu studenci otrzymują dyplom i są już lekarzami, choć nie mają pełnych praw do leczenia. Następnie odbywają 13 miesięczny staż (szpitale) i po nim, po zdaniu testu LEK/LDEK oraz po dopełnieniu formalności w okręgowej izbie lekarskiej otrzymują prawo wykonywania zawodu (PWZ – numer na pieczątce lekarza). Lekarz stażysta otrzymuje wynagrodzenie w okresie tych 13 miesięcy 8.500 zł brutto miesięcznie (pierwsza praca, w zasadzie gwarantowana). I uwaga – jest to praca z gwarantowanym zatrudnieniem i pewną ustawową płacą, finansowaną z Budżetu Państwa. Czy inni absolwenci studiów mogą liczyć na takie ułatwienia? Godzimy się niemniej na takie rozwiązanie, bowiem chcemy mieć pewność dobrego przygotowania lekarza do zawodu. Po tym stażu lekarz nabywa pełnych praw wykonywania zawodu, może pracować dajmy na to w przychodni POZ, w prywatnym sektorze, itd. Oczywiście cierpimy na niedobór lekarzy i zatrudnienie w zawodzie też w zasadzie jest gwarantowane. Praktycznie bezrobocie wśród lekarzy nie istnieje. Praca na etacie w poradni lub przychodni to 10-14 tysięcy złotych brutto miesięcznie. A jeżeli lekarz pracuje na kontrakcie to jest to wynagrodzenie 120-180 złotych na godzinę. Czyli pracując 40 godzin tygodniowo daje kwotę 19.000-29.000 złotych netto (plus Vat) miesięcznie. W mniejszych miejscowościach może to być 11.000 – 13.000 złotych brutto na etacie. Myślę, że są to bardzo dobre zarobki. Zwłaszcza, że są one pewne i stałe. (Dane na podstawie informacji z Gazety Prawnej). Widzimy więc, że młody jeszcze lekarz uzyskuje przychody miesięczne na poziomie prawie dwukrotnego lub trzykrotnego średniego wynagrodzenia w gospodarce narodowej (8.900 zł brutto miesięcznie).
Jeżeli lekarz chce zrobić specjalizację (chirurgia, pediatria….) odbywa szkolenie specjalizacyjne w szpitalu (tzw. Rezydentura), która trwa od 4 do 6 lat. I po tym okresie, po zdaniu Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego otrzymuje specjalizację. Trzeba zaznaczyć, że dużo zależy od przełożonych na stażu i w okresie specjalizacyjnym, by kandydat pomyślnie dostał się do wymarzonego ośrodka, przebrnął przez sito kwalifikacji i opieki. Hierarchizacja w medycynie jest na poziomie wojska. Ma to dobre i złe strony – można się od mistrza uczyć, ale można nabrać złych nawyków (zawodowych i etycznych). Silna też jest potem solidarność środowiskowa, mimo wewnętrznych tarć.
Na jakie zarobki może liczyć lekarz podczas rezydentury? Wynagrodzenie zasadnicze, na etacie to 11.650 – 18,600 złotych brutto. A jeżeli lekarz weźmie cztery dyżury 24 godzinne w miesiącu, to dodatkowo może liczyć od 4 do 7 tysięcy złotych przychodu. Wtedy zarobki miesięczne to 16-19 tysięcy złotych miesięcznie. Więcej dyżurów (6-8 miesięcznie) skutkuje wynagrodzeniem 20.000-25.000 złotych.
Policzmy lata lekarza. 19 lat jak startuje na uczelni medycznej plus 6 lat studiów plus rok stażu plus 5 lat rezydentury. Lekarz ma 31 lat i może zarabiać od 11.650 zł do dajmy na to 29.000 złotych. Średnio 20.000 złotych. Jest to całkiem niezłe wynagrodzenie dla bardzo młodego lekarza. No, potem możliwości zarobków rosną. Równolegle z wypracowanym stażem i umiejętnościami i obrotnością. Wynagrodzenie w zasadzie pewne i gwarantowane. Do przedstawionych zarobków należy dodać jeszcze rozliczenie za wykonane procedury medyczne. Ich wysokość ustalona jest przez AOTM (Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji).
Pragnę zwrócić uwagę, że koszt wykształcenia ucznia prywatnej uczelni medycznej to 240.000-500.000 złotych. Jakoś przyszli lekarze dobrze kalkulują, że i tak się to opłaca.
Czy możemy mówić o słabych i niedoszacowanych zarobkach lekarzy? A mówimy o lekarzach uczciwie wykonujących swoją pracę, bez kombinowania, oszukiwania systemu (po prostu kradzieży). Nie sądzę.
Oczywiście podniosą się głosy – „no tak, ale jakie to ciężkie studia, ile to się trzeba uczyć, jaka odpowiedzialność”. I na końcu – „życie jest bezcenne, za jego ochronę trzeba dobrze płacić”. Przeanalizujmy sobie tę argumentację.
Czy zawód lekarza to coś wyjątkowego i wymaga wyjątkowego wynagrodzenia?
Studia medyczne trwają 6 lat, „normalne” zaś 5. Potem lekarz odbywa roczny staż – ale jest to już praca! Pierwsza, płatna (nieźle) i gwarantowana. Potem jest ewentualnie rezydentura specjalizacyjna – ale jest to praca, dobrze płatna. W tym czasie lekarz doucza się pod kątem specjalizacji. Za dobre i gwarantowane wynagrodzenie. No, czyż inni absolwenci mogą liczyć na taki przywilej? Płacimy z podatków (Budżetu Państwa) na naukę lekarza. Lekarz tym samym przyjmuje zobowiązanie udzielania świadczeń zdrowotnych swoim płatnikom. Po specjalizacji, w obecnym systemie lekarz, jeżeli oczywiście nie minął się z powołaniem, chce zmienić swoje życie, cokolwiek, tak bywa, ma gwarantowaną ścieżkę zawodową z bardzo dobrym wynagrodzeniem, nawet po emeryturze. Naprawdę jest to sytuacja komfortowa. Gwarantujemy lekarzom pewną i całkiem lukratywną ścieżkę zawodową. Jeżeli jeszcze sami lekarze lub urzędnicy państwowi będą ograniczać dostęp do zawodu – no to widzimy, o jakim wygodnym środowisku pracy mówimy.
Czy lekarz musi mieć jakieś specjalne predyspozycje do wykonywania zawodu? Powinien. Natura obcowania z osobami często starymi starym, niedołężnymi, ludźmi schorowanymi, w stanie terminalnym, z ciałem w stanie znacznego uszkodzenia i choroby czy praca w pod presją czasu wymagają od lekarza empatii, wytrzymałości, uodpornienia na stres. Przekazywanie informacji niewygodnych dla pacjenta, informowanie o zgonie – to też umiejętności wymagających zarówno empatii, wrażliwości, ale też i odporności.
Ale znów, to nie są jedyne zawody wymagające takich predyspozycji. Zresztą większość lekarzy nie musi się mierzyć z nimi bezpośrednio.
Czy leczenie jest sztuką? Na pewno było. Ale wraz z wprowadzeniem wytycznych (Guidelines i medycynie opartej na faktach; Evidence Based Medicine EBM) coraz mniej. Lekarze czytają wyniki badań diagnostycznych, robią wywiad i wdrażają środki wskazane w wytycznych. Praca lekarza staje się w dużej części przypadków (choroby „standardowe”) realizowaniem określonych procedur. I rzeczywiście w większości przypadków to się sprawdza. Lekarze szkoleni są w realizacji procedur i konsekwentnego ich wdrażania. Problem zaczyna się, gdy choroby zazębiają się, objawy są nieoczywiste. I tu rola lekarza jest nieoceniona. Tu rzeczywiście potrzebny jest Artysta, który poprawnie zinterpretuje stan pacjenta. Oczywiście Artyści nie mają łatwo – a to ograniczony kosztami proces diagnostyki, a to wytyczne, a to możliwości techniczne, organizacyjne ośrodka, dostępność personelu wspomagającego.
Czy lekarz ponosi nieproporcjonalną odpowiedzialność za błędne wykonywanie zawodu?
Tak, błędy lekarzy mają poważniejsze konsekwencje, niż większość wykonywanych zawodów. Nie największe, ale duże, bo dotyczą bezpośrednio zdrowia lub życia ludzi i maja dużą skalę. Nie są to jedyne zawody z takim obciążeniem, ale skala czyni różnicę. Ta odpowiedzialność spada w znacznej mierze wyłącznie na lekarzy, bez większych konsekwencji. Błędy lekarskie, zaniechania i tym podobne pozostają na poziomie pacjent-lekarz. A gdy przyjdzie jednak do konfrontacji to lekarze mają dość pokaźny wachlarz narzędzi obrony. A to wytyczne, a to analizy i ekspertyzy samych medyków („nie było błędu lekarza”), Obrona przez Naczelną Izbę Lekarską. No i są ubezpieczenia. Jeżeli już lekarz popełni świadomy, rażący błąd, odszkodowanie zasądzone przez organy sprawiedliwości wypłacane jest z ubezpieczenia. W rażących wypadkach lekarz jest pozbawiany prawa wykonywania zawodu. Są to przypadki niezmiernie rzadkie i wymagające od pacjenta, nomen omen, „końskiego zdrowia”, aby doprowadzić sprawę do takiego finału. W innych sytuacjach lekarz zmienia miejsce wykonywania zawodu. Widzimy więc, że procedury, wytyczne i tym podobne minimalizują odpowiedzialność prawną lekarza. No i na koniec – każdy pacjent starzeje się i kiedyś umrze. Lekarze nic na to nie poradzą, pacjent to wie, więc akceptujemy te granice medycyny i niemożność bezgranicznej pomocy medycznej. Wskazuję tylko na proces, w którym wysokość zarobków nie ma większego wpływu na nasze życie i zdrowie.
Widzimy więc, mam nadzieję, że zawód lekarza nie jest czymś wyjątkowym, choć my, pacjenci, z racji przywiązania do zdrowia i bezpośredniego kontaktu z osobą decyzyjną (zlecenia badań, wypisywanie recept, wydawanie zaświadczeń, kierowanie do innych jednostek, itp.) nadajemy mu większą wartość. Kwestia wysokości wynagrodzenia leży nie w realnej ocenie wkładu umiejętności i czasu lekarza, ale w naszej ocenie podpartej o subiektywne kryteriach. Sądzę też, że już obecnie lekarze zarabiają bardzo dobrze i przypadki nadużywania systemu do zwiększania swoich apanaży wynikają ze słabości charakteru niektórych z nich.
W takim razie jak określić optymalne wynagrodzenie lekarzy w toczącej się obecnie dyskusji publicznej? Próbę ustalenia wysokości zarobków w oparciu o wymierne dane opiszę w drugiej części artykułu.